19 февраля 2020, среда
  • Big data страховщиков позволит выявлять системные недостатки в организации медпомощи

Big data страховщиков позволит выявлять системные недостатки в организации медпомощи

"На сегодняшний день информационные ресурсы ОМС являются единственными в стране и наиболее полными хранилищами персонифицированных данных об оказанной медицинской помощи...

«На сегодняшний день информационные ресурсы ОМС являются единственными в стране и наиболее полными хранилищами персонифицированных данных об оказанной медицинской помощи. Количество и концентрация информации в системе неизбежно приводят к появлению у крупных страховщиков централизованных баз данных, содержащих нормализованные, лишенные региональной специфики, сведения об оказанной медицинской помощи и ее стоимости. Это те самые big data, анализ которых может дать качественно иные выводы и сформировать, на наш взгляд, новые тренды в развитии экспертной деятельности страховых медицинских организаций. Одним из таких трендов может стать внедрение тотальных проверок счетов на оплату медицинской помощи на предмет системных несоответствий, указывающих на недостатки в организации медицинской помощи, с последующим экспертным подтверждением обнаруженных дефектов», — рассказал Юрий Брудастов, исполнительный директор по экспертизе медицинской помощи АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на XII Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и Качество — 2019».

По словам Ольги Верховодовой, начальника Управления ОМС Федерального фонда обязательного медицинского страхования, отдельная работа ведется по контролю информации по онко-пациентам. Территориальные фонды на базе своего программного обеспечения организовали информационный ресурс, на который в течение суток поступает вся необходимая информация о застрахованном, начиная с подозрений на онко-заболевание заканчивая информацией о произведенной госпитализации.

«Страховые медицинские организации сразу реагируют на подобные случаи и проводят контрольно-экспертные мероприятия по соблюдению установленных сроков ожидания застрахованному лицу, оказания ему специализированной медицинской помощи, в том числе предоставления необходимых диагностических услуг. В соответствии с федеральным проектом „Здравоохранение“ страховая медицинская организация обязана проверить не менее 70% таких случаев» — отметил Дмитрий Кузнецов, вице-президент Всероссийского союза страховщиков.

«По реестрам счетов за январь — сентябрь 2019 года по 42 субъектам выявлено около 29 тысяч случаев с признаком „подозрение на злокачественные новообразования“. Нарушение сроков маршрутизации онко-пациентов при этом отмечено в 30% случаев (8 693 чел.), что в целом ниже, чем в период начала работы страховых представителей по данному направлению (до 64%)», — рассказал советник генерального директора ООО «Капитал МС», д.м.н., Алексей Старченко.

По статистике каждый четвертый случай содержит те или иные нарушения качества медицинской помощи, а каждый восьмой случай — нарушение порядка и стандартов ее оказания. В 78% последствием таких нарушений является риск прогрессирования заболевания или развития осложнений, 22% — уже само прогрессирование заболевания или развитие осложнений, 0,1 % — инвалидизация или летальный исход.

«Есть сложившийся стереотип, что цель контрольно-экспертных мероприятий, проводимых страховщиками — найти и наказать. Но глобальная цель экспертной деятельности — это устранение нарушений. А найти — это вынужденная мера, — добавил Алексей Березников, руководитель Дирекции медицинской экспертизы ООО «АльфаСтрахование — ОМС»

«Мы ведем совместную масштабную работу и прилагаем все усилия, чтобы максимально минимизировать риски в организации оказания помощи застрахованным, пациентам и всему нашему населению» — подчеркнула Светлана Кравчук, заместитель председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Оставьте комментарий
Имя*:

Оставляя комментарий, я даю согласие на обработку персональных данных.
* — Поля, обязательные для заполнения