Сотрудники ТФОМС и страховых организаций проверили около 390 тысяч случаев оказанной воронежцам медпомощи
Каждая шестая экспертиза выявила нарушения при проведении лечения и оформления первичной медицинской документации. Сотрудники территориального фонда ОМС, «СОГАЗ-Мед» и «МСК «ИНКО-МЕД» в прошлом году проверили около 390 тысяч случаев оказанной воронежцам медпомощи в 118 организациях, что составило 2,8 % от количества случаев, предъявленных к оплате. Количество выявленных нарушений составило 17 % от общего числа случаев обращения за медпомощью.
Большинство из них связано с проведением обследования и лечения застрахованных лиц, а также с дефектами оформления первичной медицинской документации. Контрольно-экспертные мероприятия проведены в 118 медицинских организациях Воронежской области.
По наиболее критичным случаям течения заболеваний, являющихся основными причинами смертности населения, при жалобах от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи, как правило, проводились мультидисциплинарные экспертные мероприятия, в которых участвуют несколько экспертов на разных этапах оказания медицинской помощи. Также МДЭ будет проведена при возникновении у находящегося в стационаре пациента нового заболевания или состояния, которое не является следствием прогрессирования основного заболевания, в случаях заболевания COVID-19 при сопутствующих хронических заболеваниях или после сложных хирургических вмешательств.
— В первую очередь поводами для проведения мультидисциплинарных экспертиз качества медицинской помощи могут стать первичный выход на инвалидность лиц детей и трудящихся, летальные исходы при остром коронарном синдроме, внебольничных и госпитальных пневмониях, злокачественных новообразованиях молочной железы у женщин и предстательной железы у мужчин, — рассказывает заместитель директора Воронежского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» Наталья Задонская. — Всего в прошлом году «СОГАЗ-Мед» провёл 64840 экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП), из них почти две с половиной тысячи пришлось на МДЭ. Обнаружены недостоверные сведения в медицинской документации, оплаченные выше тарифа случаи оказания медпомощи, несоответствие результатов обследования клиническому диагнозу, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, неполное или некачественное проведение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств с учетом стандартов медицинской помощи, необоснованное назначение лекарственных препаратов, несоответствие их дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациента. Во всех случаях на медорганизации наложили финансовые санкции.
По данным ООО «МСК «ИНКО-МЕД», в результате проведенных 1762 мультидисциплинарных контрольно-экспертных мероприятий эксперты выявили 1303 нарушения.
— Эти данные не включают плановые проверки, — говорит начальник отдела экспертизы качества лечения ООО «МСК «ИНКО-МЕД» Светлана Беляева. — Среди выявленных нарушений — ненадлежащая лекарственная терапия, отсутствие в первичной медицинской документации результатов проведенных исследований, неполное назначение регламентированных лечебно-диагностических мероприятий, а именно ПЦР-тестов, методов лучевой диагностики, объема лабораторных исследований, консультаций специалистов, антикоагулянтной терапии. Также были обнаружены случаи преждевременной выписки при отсутствии клинического эффекта и необоснованной госпитализации в круглосуточный стационар.
В ТФОМС напоминают: важно проводить экспертные мероприятия по каждому обращению застрахованных лиц в территориальный фонд или страховые организации, а также по каждому случаю оказания медпомощи, закончившемуся летальным исходом, даже если за него не был выставлен счет на оплату из средств ОМС.
— Именно такие ситуации и заставляют в первую очередь поставить под сомнение качество оказанной медицинской помощи, — считает начальник отдела защиты прав граждан и организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС ТФОМС Воронежской области Татьяна Каташина. — Учитывая серьезность проблемы, информацию о подобных случаях в СМО будет предоставлять территориальный фонд ОМС, а фонду — департамент здравоохранения области. От полноты и результативности проведения экспертных мероприятий страховыми медицинскими организациями в конечном счете зависит и результативность работы ТФОМС по защите прав застрахованных лиц.
