Зачем нужен ФОМС?
В условиях борьбы с пандемией обыватели стали больше спорить о пользе обязательного медицинского страхования. Стараясь привлечь внимание широкой общественности, ряд так называемых «экспертов», на самом деле весьма далеких от здравоохранения, наполнил медиапространство вопросами: «Продемонстрировало ли ОМС преимущества перед прежней системой бюджетного финансирования?», «Какие проблемы имеются в ОМС в настоящее время?», «Зачем нужны фонды ОМС и куда они тратят свои деньги?».
Изучив эту тему, наше издание попробует дать ответы на все эти вопросы на примере конкретной ситуации по участию Воронежского территориального ФОМС в борьбе с распространением ковид. Данные взяты из открытых источников.
«Хронический недостаток финансов»
«Эксперты» регулярно жалуются на хронический недостаток финансов в системе ОМС. Посмотрим на факты. В 1993 году главным фактором для выбора страховой медицины стало именно стремление расширить источники финансирования здравоохранения. Это требовали медики: их в прямом смысле слова мучили зависимость доходов отрасли от бедственного состояния государственного бюджета, нехватка сложного оборудования, низкие зарплаты, отсутствие стимулов к улучшению своей работы. Все это и определило выбор медицинского сообщества в пользу ОМС.
Сегодня доходы здравоохранения — это целевой ресурс. Бюджет ТФОМС нашего региона на 2020 год составляет 30 млрд. 65 млн. 829 тыс. 300 рублей, из них расходы на оплату медицинской помощи — 98 %. 12 ноября 2020 года годовой бюджет фонда был увеличен областной Думой еще на 409 183,1 тыс. рублей. Эти средства тоже предназначены на финансовое обеспечение медицинской помощи.
Основная доля — 321 млн. 587 тыс. руб. — пойдет на дополнительное финансовое обеспечение медорганизаций для предотвращения угрозы распространения опасных заболеваний в рамках территориальных программ ОМС. Рост заболеваемости населения и, как следствие, рост потребности в дорогостоящей медпомощи при COVID-19 повлек увеличение расходов в первую очередь в стационарных медицинских организациях. Теперь эта разница будет покрываться из бюджетов территориальных фондов ОМС.
Еще 70 млн. 961 тыс. руб. будут направлены на заработную плату медработникам, принятым в медорганизации сверх штатного расписания, действовавшего на начало текущего года. Данная мера закреплена ст. 26 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
С появлением ковид не исчезли и другие болезни, поэтому 15 213,7 тыс. рублей из упомянутых 409 миллионов пошли на денежные выплаты стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний. Премия полагается за каждый впервые выявленный случай онкологии. Ее сможет получить врач (терапевт, педиатр) или фельдшер, ответственный за организацию профмероприятий (за исключением руководителя медорганизации), и медработники, своевременно назначившие, а также выполнившие диагностические исследования и установившие диспансерное наблюдение за пациентом. Суммарный размер выплаты составит тысячу рублей.
Нет сомнений, что все перечисленные средства пойдут строго на указанные цели. Ни одна из многочисленных проверок до сих пор не выявляла нарушений целевого характера использования средств бюджета ТФОМС Воронежской области. Прозрачность и управляемость финансовыми потоками — еще одно несомненное преимущество ОМС по сравнению с альтернативными моделями финансирования.
Недополученные медицинскими организациями доходы в связи с сокращением отдельных объемов медицинской помощи (оказание части плановой медпомощи, включая профосмотры, приостановлено на период реализации особых мер) компенсируются территориальным фондом ОМС согласно мартовскому Постановлению Правительства РФ. В Воронежской области за март-июль 2020 г. из средств ОМС медицинским организациям компенсированы расходы по оплате труда работников, уплате налогов и сборов, страховых взносов, коммунальных услуг, а также по содержанию имущества в период простоя, на сумму более 1 млрд. руб.
По состоянию на 1 ноября 2020 остатки на счетах медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, составили более 3 млрд. рублей.
Отдельно о сложном оборудовании и дорогостоящих исследованиях. По данным счетов за апрель-сентябрь 2020 года, из средств ОМС медорганизациям области было оплачено 220 046 тестов на COVID-19 на сумму 159 817 400 рублей. А за проведение компьютерной томографии органов грудной полости пациента с подозрением на коронавирусную инфекцию или уже с подтверждённым диагнозом оплачено 8 833 счета на сумму 27,5 млн. рублей. «Для справки: чтобы замотивировать врачей к выполнению диагностики, в 2020 году, КТ, МРТ и ряд иных дорогостоящих исследований выведены из подушевого финансирования в самостоятельные услуги, на которые установлены отдельные тарифы по ОМС, сопоставимые с рыночной стоимостью». Например МРТ по полису ОМС — 3711,37 руб., МРТ с контрастированием — 6266,87 руб., мультиспиральная КТ — 3111,22 руб., мультиспиральная КТ с внутривенным болюсным контрастированием — 9164,16 руб.
Вывод первый. Тезис о хроническом недостатке финансов в страховой модели здравоохранения фактами не подтверждается. Защищенный источник доходов в этой сфере в виде целевого фонда ОМС обеспечил в условиях пандемии финансовую стабильность отрасли, а значит — доступную медпомощь застрахованным лицам.
«Деньги следуют за пациентом»
Для обеспечения доступности и высокого качества медпомощи в условиях противодействия COVID-19 необходимы новые экономические решения для финансирования медицинских организаций. Недостаточно просто наполнить отрасль деньгами, нужно дать возможность больницам и поликлиникам освоить их в меняющихся условиях. Принципиальную возможность более свободного передвижения средств в зависимости от действующих приоритетов политики в области здравоохранения обеспечивает большая гибкость модели ОМС в реализации принципа «деньги следуют за пациентом».
С начала пандемии в Воронежской области был принят ряд важнейших мер по обеспечению финансовой устойчивости медорганизаций, реализация которых возможна только в страховой модели. Уже 27 марта 2020 года комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Воронежской области внесла изменения в программу ОМС и Тарифное соглашение на 2020 год. С учетом новой угрозы коронавируса комиссия перераспределила натуральные и стоимостные объемы медицинской помощи между ее профилями и медицинскими организациями, а также утвердила новые тарифы на диагностику и лечение ковид. По мере изменения потребности населения в видах и формах оказания медицинской помощи эти показатели пересматривались.
Для выявления новой коронавирусной инфекции были установлены отдельные тарифы на лабораторные и инструментальные исследования. Для стационаров были установлены специальные тарифы на оплату законченных случаев лечения пневмонии, вызванной коронавирусом. Так, в октябре такой тариф при легкой степени заболевания уже составлял от 67 616,65 рубля до 112 694,41 рублей, средней тяжести — 112 015,53 до 186 692,55, тяжелой — 183 298,14 до 305 496,9 рубля. Появился и отдельный тариф на проведение ПЦР-диагностики ковид в размере 795,28 рубля.
Для всех медицинских организаций был увеличен размер ежемесячного аванса на оплату медпомощи до 100% от среднемесячных объемов финансирования, предусмотренного территориальной программой ОМС. Для медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях и имеющих прикрепленное население, увеличили норматив финансирования, а средства, ранее предусмотренные на оплату счетов за профилактические мероприятия, стали поступать в амбулаторные медицинские организации в качестве подушевого финансирования. Соответствующие изменения были внесены в территориальную программу государственных гарантий постановлением правительства Воронежской области от 27.03.2020 № 262. Эта норма будет сохранять свое действие до возобновления профилактических медицинских осмотров и диспансеризации населения региона.
Принятые меры позволили сохранить финансирование медорганизаций в объеме не ниже сложившейся до начала пандемии среднемесячной величины и сохранить заработную плату их сотрудников в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597.
Вывод второй. Принцип ОМС «деньги следуют за пациентом» работает. В условиях борьбы с ковид он обеспечил простую и безболезненную перестройку региональной системы медицинской помощи в течении одного месяца. В такие же сроки «развернуть лицом» к новой проблеме бюджетную модель было бы просто невозможно. Только согласование изменений в смету расходов бюджетного учреждения — больницы, поликлиники, ФАПа, связанных с появлением новых видов расходов или их ростом, потребовало бы не один месяц.
Так что ФОМС нужен!
