В Фонде ОМС Воронежской области заявили о снижении количества дефектов в деятельности страховых компаний в 2022 году
Речь идет о нарушениях в деятельности медорганизаций, не выявленных страховыми компании при проведении контрольно-экспертных мероприятий. Снижение по сравнению с 2021 годом на составило 43 процента.
В работе Координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере ОМС приняли участие заместитель директора Воронежского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» Наталья Задонская, начальник отдела экспертизы качества лечения ООО «МСК «ИНКО-МЕД» Светлана Беляева, специалист-эксперт отдела защиты прав граждан и организации контроля объемов и КМП в системе ОМС Наталья Ростовцева. Заседание прошло под председательством первого заместителя директора фонда Михаила Гладышева.
В 2022 году страховыми медицинскими организациями были проведены 369 тысяч 432 контрольно-экспертных мероприятия (КЭМ). По экспертным из общего числа были перепроверены, то есть подвергнуты реэксперизам со стороны ТФОМС Воронежской области 10054 случая или 2,7 % от экспертной выборки. Тематические реэкспертизы составили 1903 случая или 18,9 % от всех реэкспертиз. В том числе 739 повторных экспертиз были проведены специалистам ТФОМС по тематике COVID-19 и 435 — по случаям лечения болезней системы кровообращения.
— При проведении контроля за деятельностью СМО наибольшее количество тематических КЭМ в форме экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) — более 500 — пришлось на случаи лечения в условиях круглосуточных стационаров, — уточнила главный специалист-эксперт отдела защиты прав граждан и организации контроля объемов и КМП в системе ОМС Наталья Викторовна Ростовцева.
При этом количество повторных тематических медико-экономических экспертиз (МЭЭ) в амбулаторных и стационарных условиях сложилось примерно одинаковое — около 300 случаев. Наименьший объем тематической реэкспертизы потребовала скорая помощь.
Представители ведущих страховых медорганизаций Воронежской области — филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» и ООО «МСК «ИНКО-МЕД» — отметили, что при проведении тематических экспертиз в минувшем году под проверки попал целый ряд оказываемых услуг. Среди них — оказания медпомощи пациентам с поздно выявленными визуальными формами злокачественных новообразований; обоснованность и качество оказания медицинской помощи больным с новой коронавирусной инфекцией в условиях круглосуточного стационара; качество вторичной профилактики рецидивов у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения; качество оказания медицинской помощи пациентам с острый коронарный синдром на догоспитальном этапе, в том числе причины отказа от проведения тромболитической терапии на этапе скорой медицинской помощи и в ПСО; достижение целевых показателей МНО у больных с фибриляцией предсердий, принимающих варфарин при оказании медицинской помощи на амбулаторном этапе; выполнение объема законченного случая диспансеризации несовершеннолетних; выполнение порядка проведения углубленной диспансеризации населения.
По данным специалистов, в структуре дефектов при организации или оказании медицинской помощи, допущенных медицинскими организациями, но не выявленных СМО, первично проводивших МЭЭ/ЭКМП, преобладали нарушения, связанные с несоблюдение требований к оформлению меддокументации. Таких выявлено 37 % случаев. Также очевидными стали невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнением необходимых пациенту лечебно-диагностических мероприятий, не повлиявшее на состояние здоровья — 24 %.
В целом количество фактов невыявления СМО дефектов, допущенных медицинскими организациями, в 2022 году снизилось по сравнению с 2021 годом на 43 %. Так, в прошедшем году полностью отсутствовали как необоснованные штрафы и отказы от приема к оплате счетов медицинских организаций, так и случаи неприменения к медучреждениям штрафных санкций при наличии оснований.
