23 июня 2021, среда
  • Обзор обращений застрахованных лиц в Единый контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования на территории Воронежской области

Обзор обращений застрахованных лиц в Единый контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования на территории Воронежской области

Екатерина Л. ранее проходила стационарное лечение в Павловской РБ с диагнозом пневмония. У пациентки было выявлено более 75% поражения легких. После выписки из больницы в выписном эпикризе застрахованной рекомендовано повторное проведение компьютерной томографии через 90 дней.

Однако при обращении в медучреждение по месту прикрепления ей было отказано в проведении процедуры по полису ОМС. Заведующая предложила пациентке сделать обследование за собственный счет. При обращении в контакт-центр ТФОМС Воронежской области к решению вопроса был привлечен страховой представитель страховой медицинской организации, в которой была застрахована Екатерина Л. Женщина была приглашена в медицинскую организацию для принятия решения о необходимости проведения контрольной процедуры компьютерной томографии. При возникновении сложностей в дальнейшем ей было рекомендовано незамедлительно связаться со страховым представителем повторно.

Нина С., лежачая больная, в анамнезе имеет сахарный диабет 2-го типа. С симптомами заболевания — температура тела 37,5, отек лица — была госпитализирована бригадой «скорой помощи» в Каширскую районную больницу. Но дочь женщины обратилась в контакт-центр ТФОМС по вопросу о реализации права застрахованного лица на выбор другой медицинской организации, участвующей в сфере ОМС, для оказания матери специализированной медицинской помощи.

После вмешательства оператора контакт-центра ТФОМС пациентка была маршрутизирована в БУЗ ВО «БСМП № 10» по медицинским показаниям.

Наталья Н., находясь на лечении в БУЗ ВО «БСМП № 8» с диагнозом COVID-19, обратилась в контакт-центр ТФОМС Воронежской области за разъяснениями и содействием в получении медицинской помощи. По словам пациентки, у нее резко повысилась температура до 39,3 С°, а на фоне гипертермии снизилось артериальное давление и появились боли в области сердца. Однако, несмотря на жалобы, она получала только противовирусное лечение.

При участии страхового представителя ООО МСК «ИНКО-МЕД» специалистам контакт-центра удалось связаться с заместителем главного врача медучреждения, после чего пациентке было назначено обследование. После изучения результатов электрокардиограммы кардиолог убедилась, что острого коронарного синдрома у пациентки не наблюдается. Уровень артериального давления и температура тела больной на момент обследования составили: АД 95/60, 36,7 С°. Наталье Н. было назначено дополнительное обследование. Повторных жалоб и обращений от застрахованного лица не поступало.

Елена П., москвичка, временно проживает в г. Воронеже, недавно перенесла инфаркт миокарда. Почувствовав боли в сердце, застрахованная поспешила обратиться для получения медицинской помощи в ближайшую к месту временного проживания городскую поликлинику, но в учреждении ей отказали в записи на прием к врачу. Причина отказа — страховая медицинская организация ООО «Макс-М» не работает на территории Воронежской области.

Однако ст. 45 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» утверждает, что полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Сотрудник контакт-центра ТФОМС Воронежской области незамедлительно сообщила о нарушении прав застрахованного лица главному врачу поликлиники. В срочном порядке женщину обследовали и назначили необходимое лечение. Елена Н. была взята под диспансерное наблюдение на время проживания на территории Воронежской области.

Анна И., 1948 года рождения, болеет сахарным диабетом, имеет вторую группу инвалидности. При проверке уровня сахара в крови показатели были очень высокими. Записаться на прием к врачу через сайт госуслуг не получилось в связи с отсутствием свободных «точек» на ближайшие дни. Дозвониться в поликлинику Анна И. не смогла.

Застрахованной пришлось позвонить по телефону, указанному на полисе ОМС. Специалисты контакт-центра ТФОМС Воронежской области оперативно связались с узким специалистом страховой компании АО «СК «СОГАЗ- Мед». Страховой представитель провел консультацию с обратившейся и немедленно связался с заместителем главного врача поликлиники, которая приняла срочные меры по оказанию женщине медицинской помощи. Ситуация Анны И. взята на контроль главным врачом медучреждения.

Это лишь немногие примеры того, как полис ОМС позволяет реализовать права граждан на бесплатное и качественное лечение. Каждый застрахованный житель должен знать свою страховую медицинскую организацию и страхового представителя; они ваши главные помощники при получении медицинской помощи

Напомним, кто же такие страховые представители?

В 2016 году в системе ОМС сформирован институт страховых представителей для помощи гражданам в реализации их главного права на охрану здоровья.

Страховые представители делятся по роду своей деятельности на три уровня. Страховой представитель 1 уровня — специалист контакт-центра СМО, который предоставляет по устным обращениям граждан информацию консультационного характера по вопросам ОМС.

Представитель 2-го уровня информирует и сопровождает застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, защищает права и законные интересы застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховой поверенный 3-го уровня — это уже специалист-эксперт более узкой направленности. В его обязанности входят ответы на письменные обращения застрахованных лиц, организация экспертизы качества оказанной медицинской помощи, а также формирование приверженности граждан к лечению.

ЧЕМ МОЖЕТ ВАМ ПОМОЧЬ СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ?

Если необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Если необходимо содействие при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС.

Если имеются претензии к медицинской организации.

Если необходимо организовать экспертизу качества оказанной Вам медицинской помощи.

Если необходимо получить информацию об оказанных Вам в системе ОМС медицинских услугах и их стоимости.

Если не состоялась плановая госпитализация.

Связаться со страховыми представителями можно по телефону

Контакт-центра ОМС — 8-800-775-95-39 или по бесплатным телефонам круглосуточных горячих линий страховых медицинских организаций Воронежской области: ООО МСК «ИНКО-МЕД» — 8-800-100-36-03, Воронежский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» — 8-800-100-07-02.

Ознакомиться с графиком дежурства страховых представителей в медицинских организациях можно на главной странице официального сайта Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области в сети Интернет: www.omsvrn.ru

Оставьте комментарий
Имя*:

Оставляя комментарий, я даю согласие на обработку персональных данных.
* — Поля, обязательные для заполнения