Предотвратить заболевание поможет профилактика
В Воронеже обсудили задачи, которые стоят перед страховыми медицинскими представителями в рамках новой парадигмы ценностно ориентированной системы ОМС. Главной темой общения представителей здравоохранения, страховых компаний и территориального фонда ОМС на региональной конференции «Роль страховых представителей: лучшие региональные практики» стало повышение эффективности взаимодействия представителей страховых медицинских организаций с медицинскими учреждениями Воронежской области, в том числе при проведении профилактических мероприятий.
О значении ценностно ориентированных подходов к организации медицинской помощи в сфере ОМС рассказала начальник Управления организации обязательного медицинского страхования ТФОМС Воронежской области Евгения Исаенкова.
— Ключевыми точками пациентоориентированного вектора являются обеспечение работы Единого информационного ресурса в ТФОМС Воронежской области, организация деятельности трехуровневой системы страховых представителей, ведение электронного журнала обращений граждан, что рассматривается как организация обратной связи, расширение механизма информирования граждан о своих правах в системе ОМС и наличие личного кабинета застрахованного лица на портале Госуслуг, — подчеркнула Евгения Исаенкова. — В топ-5 нарушений прав пациентов входят нарушение сроков плановой госпитализации, сроков установления диспансерного наблюдения, необоснованный отказ в оказании бесплатной медпомощи, непроведение необходимых диагностических мероприятий и назначение нерациональной терапии лекарственными препаратами.
В 2016 году в соответствии с поручением Президента России в Воронежской области начала формироваться система информационного сопровождения застрахованных лиц. Суть создаваемой системы — внедрение действительно эффективного механизма обеспечения прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи в рамках пациентоориентированной модели здравоохранения. Центральная роль в ней отводится институту страховых медицинских представителей.
По данным ТФОМС Воронежской области, в регионе защитой прав застрахованных граждан занимаются 143 страховых представителя трёх уровней. Страховые представители — это своего рода «менеджеры здоровья», в задачу которых входит непосредственное взаимодействие и помощь застрахованными лицам при оказании медицинской помощи в рамках программы ОМС. Своевременное обращение к страховому представителю может спасти застрахованных лиц не только от неправомерных финансовых расходов при получении медицинской помощи, но и от неприятностей со здоровьем. Обращаться в СМО можно и нужно не только в момент или после возникновения проблем при получении медицинской помощи — лучше превентивно предупредить эти проблемы и заранее получить профессиональную консультацию и реализовать права в сфере ОМС. Отдельным направлением работы СП является информационное сопровождение профилактических мероприятий, в котором участвуют все 3 уровня страховых представителей.
Основой для технической реализации программы профилактики является информационная платформа ТФОМС Воронежской области «ИСЗЛ», разработанная в соответствии с требованиями главы XV Правил ОМС. Это инструмент, который позволяет управлять процессом информационного сопровождения застрахованных лиц при оказании профилактической медицинской помощи, начиная с момента включения пациента в план профилактических мероприятий и до момента постановки его на диспансерное наблюдение.
Платформа представляет собой комплексное решение, интегрированное с региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц и информационной системой персонифицированного учета оказанной медицинской помощи, и на сегодняшний день является первой и пока единственной в системе ОМС интерактивной системой, обладающей функцией непрерывной «обратной связи» между медицинской организацией, фондом и страховой компанией в сфере ОМС.
ИСЗЛ включает в себя 9 модулей: реестр прикрепленного населения к МО; сведения о застрахованных лицах, включенных в списки для проведения профмероприятий; сведения об информировании застрахованных лиц; сведения о диспансерном наблюдении застрахованных лиц; сведения о направленных на госпитализацию; сведения о госпитализированных лицах, индивидуальные истории страховых случаев застрахованных лиц с онкозаболеваниями; сведения о рекомендациях национальных медицинских исследовательских центров; WEB-сервисы для СМО — прикрепление застрахованных лиц к медицинским организациям, для медицинских организаций — оформление направления застрахованных лиц на госпитализацию. Она позволяет страховым и медицинским организациям в режиме «классной доски» получать доступ к этой информации, чтобы актуализировать данные, предоставлять застрахованным лицам сведения для выбора МО при плановой госпитализации, информировать застрахованных лиц о необходимости посещения врача с целью профилактики и диспансерного наблюдения и осуществлять мониторинг прохождения профилактических мероприятий.
Кроме того, в сфере ОМС действую такие каналы информационной связи с населением, как контакт-центры по работе с обращениями застрахованных лиц и посты страховых представителей в медицинских организациях первичного звена. Регистрация и учет поступивших обращений граждан и результатов их рассмотрения осуществляется в Едином электронном журнале обращений граждан в соответствии с Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».
— Компания настроена на выстраивание конструктивных отношений с медорганизациями, поэтому выступает не только защитником прав застрахованных, но и их партнером, помогающим получить качественную врачебную помощь, — сказала директор воронежского филиала АО «СОГАЗ-Мед» Юлия Бессарабова.
Главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике областного департамента здравоохранения Юлия Шарапова проинформировала о видах взаимодействия страховых представителей и медицинских организаций в организации профилактических мероприятий. Опытом развития института страховых представителей, а также наработками в организации сопровождения и работы с обращениями застрахованных лиц поделились топ-менеджеры АО «СК «СОГАЗ-Мед» Марьям Садыкова и Татьяна Тулякова.
С докладом о целях и задачах института страховых представителей перед участниками конференции выступил заместитель генерального директора АО «СК «СОГАЗ-Мед» Сергей Плехов. В числе основных он перечислил такие цели, как формирование пациент-ориентированной модели здравоохранения, повышение эффективности работы по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, усиление профилактической направленности системы обязательного медицинского страхования, повышение информированности застрахованных лиц, в том числе для повышения приверженности лечению и ведению здорового образа жизни, и осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, популяризация здорового образа жизни.
В качестве первоочередной задачи страховых медицинских представителей Сергей Плехов назвал сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий.
— Помните во время Великой Отечественной Войны был такой лозунг «А вы записались добровольцем?». Сегодня надо говорить: «А вы записались на диспансеризацию?». Обязательно нужно сходить в поликлинику и проверить своё здоровье. Граждане старше 40 лет проходят диспансеризацию ежегодно, а, тем, кому еще нет сорока лет — раз в три года, — подвел итог работе конференции директор ТФОМС Воронежской области Александр Данилов.
