В Воронеже оценили качество и объем медпомощи пациентам с COVID-19

Тема была ключевой в ходе очередного заседания регионального Координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

Члены совета, под председательством первого заместителя директора Территориального фонда ОМС Воронежской области Михаила Гладышева, заслушали доклады руководителей страховых медорганизаций и специалистов фонда, посвященные проблематике оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией.

В заседании приняли участие представители департамента здравоохранения Воронежской области, территориального органа Росздравнадзора, профильных общественных организаций, руководители страховых и медицинских организаций.

Данные анализа результатов экспертных мероприятий, проведенных страховыми медицинскими организациями по случаям лечения COVID-19 за 9 месяцев 2021 года, озвучили заместитель директора Воронежского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» Наталья Задонская и директор департамента по контролю объемов и качества медицинской помощи ООО «МСК «ИНКО-МЕД» Александр Смолин.

Результаты контроля ТФОМС Воронежской области за деятельностью страховых медицинских организаций, в том числе по случаям с новой коронавирусной инфекцией, доложила главный специалист-эксперт отдела защиты прав граждан и организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Наталья Ростовцева.

Отметим, что среди основных задач проведенной реэкспертизы — проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, а также контроль деятельности экспертов качества медицинской помощи СМО.

Реалии пандемии COVID-19 заставляют использовать в устной и письменной речи новые, не всегда понятные термины. Врачи к ним привыкли, но для многих они остаются непонятными. Поэтому мы решили расшифровать своими словами то, что на профессиональном медицинском языке имеет отношение к COVID-19. А именно, сами кодировки диагнозов. Итак, код U07.1 — коронавирусная инфекция CОVID-19 (вирус идентифицирован). Код U07.2 — коронавирусная инфекция CОVID-19 (вирус не идентифицирован, но диагноз установлен по клинической картине: острое респираторное заболевание, в том числе с поражением легких, выявленном при КТ/Рентгенографии).

Теперь — к цифрам, без которых в данном материале не обойтись. По данным ООО «МСК «ИНКО-МЕД» с января по сентябрь текущего года было этой страховой организацией было принято к оплате 72539 счетов с диагнозами U07.1 и U07.2 на сумму в 1 миллиард 811 миллионов 512 тысяч 424 рубля. Из них специалисты страховой проверили 7910 счета. Нарушения выявлены в 1004 счетах или в 12,7 % случаев.

В структуре выявленных нарушений наиболее частые — это непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, искажение сведений о цели посещения, отсутствие в медицинской документации записей, подтверждающих проведение лечения.

По принятым к оплате счетам Воронежского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» за тот же период случаи лечения COVID-19 составили максимальную долю — 28 процентов — от всех объемов оказанной застрахованным лицам медицинской помощи.

Обеими страховыми компаниями проводились экспертные мероприятия в 100 % случаев оказания медицинской помощи при COVID-19, закончившейся летальным исходом.

В целом, согласно докладу Натальи Ростовцевой, в обе страховые компании медицинскими организациями были представлены 9 миллионов 468 тысяч 198 счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в круглосуточном стационаре — 254 тысячи 431 счет, в дневном стационаре — 105174, в скорой медицинской помощи — 498885. Из них были подвергнуты медико-экономической экспертизе в контексте в разрезе условий оказания медицинской помощи 188349 счетов и экспертизе качества медицинской помощи — 117727 счетов. Превышение установленного норматива экспертной деятельности по каждому из направлений составило от 1,7 до 6,3 раз. Количество реэкспертиз, проведенных ТФОМС Воронежской области, превысило 14 тысяч.

Также члены Координационного совета заслушали доклад начальника отдела защиты прав граждан и организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС ТФОМС Татьяны Каташиной по вопросу контроля выполнения распределенных объемов медицинской помощи в разрезе профилей и медицинских организаций. Соответствующее поручение было дано воронежскому фонду на совещании Минздрава России по снижению смертности и организации оказания медицинской помощи, обеспечению её доступности и качества в период распространения COVID-19.